Bijzondere vliegtuig ongelukken: British Airways vlucht 5390

De vakantie komt eraan en velen zullen op vakantie gaan met het vliegtuig. Vliegen is relatief de veiligste manier van reizen. Dus de kans dat er wat gebeurt is minimaal. Helaas komt het heel soms voor dat het toch niet goed gaat. Als het dan echt goed fout gaat heeft dat vaak gevolgen voor heel veel nabestaanden. In dit artikel wil ik een bijzonder vliegtuig ongeluk beschrijven waar het gelukkig wel goed is afgelopen, maar wat té bizar voor woorden is.

Het vliegtuig ongeluk met BAC 1-11 Series 528FL G-BJRT

10 juni 1990: Piloot Tim Lancaster en co-piloot Alastair Atchison begonnen om 7:20 aan hun vlucht vanaf Birmingham International Airport richting Malaga. Aan boord van het vliegtuig waren 81 passagiers, 4 stewardessen en 2 piloten.
Ze waren ongeveer 13 minuten onderweg toen de stewardessen aan de maaltijden van de piloten en de passagiers begonnen. De automatische piloot was ingeschakeld en Tim Lancaster maakte zijn veiligheid riemen los om zijn ontbijt te kunnen eten. Alistair Atchison naam het stuur van hem over toen plotseling de druk in de cabine snel omlaag ging ( explosieve decompressie).

De passagiers hoorden een zeer luidde knal en er ontstond mist in het passagiers-gedeelte door condensatie. De zuurstof-maskers vielen naar beneden en er vlogen allerlei dingen door het vliegtuig heen (papieren, bekertjes, servetten etc.).
De deur van de cockpit was eruit gezogen en hing over de radio en navigatie apparatuur. Het was duidelijk dat het linkerraam van de cockpit verdwenen was. Hierdoor ontstond er een grote druk in de cockpit en de rest van het vliegtuig. Lancaster zat niet meer in zijn veiligheidsriemen en werd gedeeltelijk naar buiten gezogen. Hij lag met zijn rug op het dak van de cockpit. Zijn benen zaten beklemd in de vlucht apparatuur waardoor hij min of meer in de cockpit bleef hangen. Hierdoor werd de automatische piloot uitgeschakeld en was het vliegtuig zijn eigen koers gaan varen.

Nigel Ogden, die het ontbijt voor Lancaster had gemaakt, zag als eerste wat er was gebeurd. Hij greep de piloot om zijn middel terwijl de wind met zo’n 600 km per uur doorraasde. Het tafereel was verschrikkelijk om te zien maar Ogden hield stug vol om de piloot vast te houden en naar binnen te trekken. De co-piloot had alleen zijn schouder gordel afgedaan en zat dus nog steeds in zijn stoel. Met veel moeite kreeg hij de schoudergordel weer om waardoor hij de mogelijkheid kreeg om het vliegtuig weer onder controle te krijgen. Ondanks de tornado die door de cockpit woedde lukte het om de verkeerstoren het mayday signaal door te geven. Helaas had de verkeerstoren niet in de gaten wat er nu werkelijk aan de hand was.

Het vliegtuig was aan een duikvlucht begonnen. Dit was levensgevaarlijk omdat het erg druk was in de lucht en een botsing dus onder de mogelijkheden behoorde. Atchison kreeg uiteindelijk weer controle over het vliegtuig op 11.000 feet en een snelheid van ongeveer 300 km per uur. Hij stelde de automatische piloot weer in om zich 100% te kunnen concentreren op de communicatie met de verkeerstoren. Ondertussen was steward Heward in de cockpit om Ogden te helpen bij het vasthouden van de piloot die nog steeds half op het dak van de cockpit lag.

Omdat het vliegtuig langzamer ging vliegen gleed de piloot naar de zijkant. Hierdoor was hij zichtbaar voor de mensen in de cockpit. Men zag dat hij zijn ogen open had maar er was verder geen teken van leven. Buiten was het -17 graden. Het lukte nog steeds niet om hem naar binnen te trekken en de co-piloot gaf aan dat ze toch moesten volhouden en niet moesten loslaten. Op dat moment was iedereen ervan overtuigd dat ze Lancaster vast moesten houden totdat ze waren geland.
Ze dachten dat hij al dood was. Loslaten was geen optie, zijn lichaam zou in de motoren kunnen komen en voor een enorme ramp zorgen. Daarnaast blokkeerde zijn lichaam gedeeltelijk het gat waar eerst het raam had gezeten.

Atchison vroeg of hij kon landen op Gatwick, London omdat hij bekend was met dat vliegveld. De kaarten van alle omliggende vliegvelden waren door de wind naar buiten gezogen. Hij werd verzocht op het dichtstbijzijnde vliegveld te landen: Southampton. Maar hij had daar nog nooit geland en was erg nerveus voor de landing. Ogden kreeg ondertussen problemen door de ijzige wind die in zijn gezicht waaide. Hij durfde echter niet te bewegen uit angst om de piloot los te laten. Uiteindelijk heeft een andere steward het van Ogden overgenomen waarbij de piloot nog eens een paar centimeter verder naar buiten gleed.

Vliegveld Southampton was ondertussen bezaaid met hulpdiensten om de passagiers en bemanning te hulp te schieten zodra ze waren geland. Atchison zette de landing in en om 300 feet hoogte merkte men dat de benen van Lancaster bewogen. Dit gaf hem nog meer hoop om een goede landing te maken ondanks dat het vliegtuig nog vol met brandstof zat en hij nog nooit op Southampton had geland.

Om 7:55 landde het vliegtuig en alle passagiers waren veilig. Ambulance en brandweer personeel bevrijdde Lancaster uit zijn benarde situatie en direct naar het ziekenhuis gebracht. Door de enorme inzet van de bemanning en de grote vaardigheid van de co-piloot waren er maar 2 gewonden. Lancaster had een gebroken rechter arm en pols, een gebroken duim en heel veel blauwe plekken. Daarnaast was hij zwaar onderkoeld, en verkeerde hij in shock. Ogden had ook bevriezings-verschijnselen, heel veel blauwe plekken en ook hij verkeerd in shock.

Hoe kon het ongeluk gebeuren

Na grondig onderzoek kwam men erachter dat het raam, 24 uur vóór het ongeluk vervangen was. De vervanging was goedgekeurd door de ”Shift Maintenance Manager”. Een aantal cruciale fouten in de procedure voor het vervangen van een raam resulteerde dat het raam met de verkeerde bouten was vastgezet. 84 van de 90 bouten was verkeerd. Het verschil tussen de verkeerde en goede bouten was maar 0,66mm. Maar hierdoor was er minder grip om het raam op zijn plaats te houden toen de druk in de cabine toenam. Het bleek dat bij de vorige vervangen ook de verkeerde bouten waren gebruikt. Toen de monteur op het oog de bouten met elkaar vergeleek had hij weldegelijk de goede maat. Maar omdat de vorige vervanging met verkeerde bouten was gedaan is niet aan het licht gekomen dat die fout waren. Toch werd de monteur verantwoordelijk gesteld. De procedure was dat de monteur ze niet op het oog met elkaar had moeten vergelijken maar met het oorspronkelijke onderhoud document.

Ook kwam aan het licht dat er een ontwerp fout was gemaakt bij dit model. De ramen hadden niet van buitenaf op het toestel geplaatst moeten worden maar van binnen uit. Als er dan druk in de cabine ontstaat duwt het raam tegen de binnenkant van de cockpit waardoor deze niet eruit gezogen kan worden.

Hoe is het leven nu van de helden?

Lancaster: 6 maanden na het ongeluk ging Lancaster weer aan het werk bij British Airway. Hij heeft inmiddels voor BA de pensioengerechtigde leeftijd gehaald en is nu werkzaam voor Easyjet.

Atchison: werkt nog steeds voor British Airways en gaf aan dat hij gewoon zijn werk deed waarvoor hij was opgeleid. Hij kreeg ook de Gouden medaille voor goed vliegmanschap.

Ogden: is gestopt met werken en kon de druk van het vliegen niet meer aan.

Heward: is nog steeds steward maar alleen op lange vluchten. Deze vliegtuigen zijn namelijk van een ander type dan het toestel waar het ongeluk mee gebeurde.

De steward die het van Ogden overnam: Hij is gestopt met vliegen.

Natuurlijk werd de hele bemanning geëerd voor hun heldhaftig optreden tijdens deze vlucht. Toen de bemanning terug vloog naar Birmingham werden zij onder grote stilte ontvangen, waarna een luid applaus losbarste om te kennen te geven dat er veel respect was voor het optreden van deze bijzondere mensen.

Wat is er door dit ongeluk veranderd

British Airways heeft de volgende maatregelen genomen :

• Herzien van hun kwaliteitsbewaking systeem;
• Aanmoedigen van de monteurs om feedback op dit systeem te geven;
• Herzien van de taakomschrijvingen en bevoegdheden voor “Shift Maintenance Managers” en hoger;
• Herzien van hun productvergelijking procedure om onafhankelijke standaarden vast te leggen en het uitvoeren van detail controles op al het werk dat op Birmingham Airport wordt uitgevoerd.